Эпштейн барра igg положительный. Подготовка к анализам

Полезные советы

Инфекция Эпштейна-Барр вызывается вирусом, который относится к семейству вирусов герпеса. Наиболее распространенным проявлением этой инфекции является мононуклеоз. Однако вирус Эпштейна-Барр может также вызывать развитие опухолей, таких как лимфома Беркитта и рак носоглотки.

Вирус Эпштейна-Барр. Фото с ru.wikipedia.org

Даже в научной литературе можно найти множество прочтений наименования болезни: инфекция Эпштейн-Барра, Эпштейн-Барр и т.д. Однако разногласий здесь быть не должно. Сэр Майкл Эпштейн, знаменитый британский исследователь в области вирусологии, – это мужчина. Вирусолог Ивонн Барр – женщина. Поэтому болезнь называется инфекция Эпштейна-Барр.

История открытия и изучения

Инфекционный мононуклеоз был впервые описан в конце XIX века. Врачи того времени знали это заболевание как острую железистую лихорадку, протекающую с симптомами лимфаденопатии (увеличением лимфоузлов), увеличением печени и селезенки на фоне повышения температуры тела.

Однако прошло еще много лет, прежде чем возбудитель инфекционного мононуклеоза был выявлен. Во многом это связано с тем, что ученые не брали во внимание широчайшую распространенность болезни, из-за чего большинство людей являются серопозитивными, т.е. имеют в крови антитела к вирусу.

В 1964 году Эпштейн и Барр описали вирус, который они обнаружили в клетках лимфомы Беркитта. Этот инфекционный агент в дальнейшем получил название Эпштейна-Барр (ВЭБ, EBV).

В 1968 году Генле сообщил о возможной связи между мононуклеозом и вирусом Эпштейна-Барр. Это предположение получило подтверждение в 1971 году в исследовании Сойера и соавторов.

Распространенность заболевания

Считается, что к 25 годам носителями вируса Эпштейна-Барр являются 90% населения. Инфицирование может проходить в форме острого мононуклеоза, но зачастую протекает совершенно бессимптомно.

И женщины, и мужчины страдают ВЭБ с одинаковой частотой. Вероятность заболевания не зависит от расы. Среди людей с низким достатком распространенность носительства EBV выше, но болезнь у них чаще протекает в скрытой форме.

После острой фазы заболевания человек остается носителем, что характерно для всего семейства вирусов герпеса.

Как передается ВЭБ

Вирус передается только от человека к человеку и содержится в ротоглоточной слизи и слюне у впервые заболевших людей на протяжении 12-18 месяцев. У 20-30% из них EBV можно выявить в слюне на протяжении всей жизни.

Вирус передается воздушно-капельным путем со слюной и через бытовые предметы, но не слишком заразен.

По результатам эпидемиологических исследований известно, что частота появления антител к EBV у ранее неинфицированных студентов, соседи по комнате которых являются носителями вируса, не отличается от средних цифр в студенческой среде.

Вирус также может попасть в организм ранее не болевшего человека во время переливания крови или при пересадке костного мозга.

Инкубационный период заболевания составляет от 30 до 50 дней, однако у маленьких детей может сильно сокращаться.

Симптомы инфекционного мононуклеоза

Острая фаза болезни обычно продолжается 2-3 недели, но может затягиваться и на более длительный период.

Жалобы

Обычно пациенты с острой инфекцией жалуются на боль в горле и в животе, головные, мышечные боли, лихорадку, затруднение носового дыхания, тошноту.

Боль в горле – наиболее частый симптом мононуклеоза. Постепенно усиливаясь в течение первой недели, болевые ощущения могут быть очень выраженными.

Головная боль также появляется на первой неделе и может ощущаться позади глаз.

Боль в животе связана, как правило, с увеличением селезенки, поэтому чувствуется в левом верхнем квадранте живота. Носовое дыхание может ухудшаться из-за увеличения носоглоточной миндалины (аденоидов).

Температура тела повышается до 38-39 градусов.

Объективные симптомы

Объективно инфекционный мононуклеоз проявляется картиной тонзиллофарингита (ангины), увеличением лимфатических узлов по всему телу, увеличением печени и селезенки. Также может появляться сыпь.

При осмотре горла можно увидеть увеличение и покраснение небных миндалин. Примерно в трети случаев в лакунах миндалин обнаруживается желтоватая густая воспалительная жидкость. Нередко на границе мягкого и твердого неба видны мелкие подслизистые кровоизлияния. Картина воспаления в горле при мононуклеозе похожа на обычную лакунарную ангину и часто за нее ошибочно принимается.

При осмотре носоглотки через нос или через рот специальным зеркалом врач может отметить увеличение и покраснение носоглоточной миндалины.

Лимфоузлы при мононуклеозе увеличиваются симметрично. Поражаются заднешейные, переднешейные, подчелюстные, подмышечные, паховые, локтевые группы лимфатических узлов. При пальпации (ощупывании) они слегка болезненны и подвижны.

Увеличение печени и селезенки встречается часто. При этом желтуха у больных мононуклеозом бывает относительно редко.

Селезенка стремительно увеличивается на первой неделе болезни. Это несет в себе риск разрыва органа при минимальной травме. Описаны случаи спонтанного разрыва селезенки.

На коже по всему телу в небольшом числе случаев (до 15%) может возникать бледная пятнисто-папулезная сыпь. Вероятность появления сыпи в разы увеличивается, если мононуклеоз ошибочно начинают лечить антибиотиками пенициллинового ряда. Такое лечение сравнительно часто назначают, когда мононуклеарную инфекцию горла принимают за обычную стрептококковую ангину.

Диагностика

Диагностика инфекционного мононуклеоза базируется на клинической картине и лабораторных исследованиях.

Тремя классическими лабораторными симптомами мононуклеоза считаются:

лимфоцитоз (увеличение в анализе крови числа лимфоцитов – клеток крови, ответственных за борьбу с вирусами);
наличие в анализе крови минимум 10%мононуклеаров – атипичных лимфоцитов;
положительные серологические тесты (выявление в крови антител к EBV).

Общий анализ крови

В общем анализе крови обычно можно увидеть лейкоцитоз – увеличение в крови количества белых кровяных телец. Это является неспецифическим признаком наличия в организме инфекции, наряду с увеличением СОЭ.

Лимфоцитоз наблюдается у 80-90% больных мононуклеозом людей. Обычно при ВЭБ-инфекции в крови можно обнаружить до 20-40% атипичных мононуклеаров. Но иногда этих клеток может быть меньше 10%. Их отсутствие не исключает диагноз мононуклеоза.

Печеночные пробы

Практически у всех больных мононуклеозом бывает временное повышение уровня билирубина и печеночных ферментов – аминотрансфераз. Изменение биохимических характеристик функции печени может наблюдаться до 3 месяцев. Однако это не является специфическим признаком заболевания.

Серологический метод

На практике чаще всего для постановки точного диагноза достаточно клинической картины и общего анализа крови. В некоторых случаях может понадобиться определение антител к ВЭБ.

Уже в инкубационном периоде мононуклеоза в сыворотке крови можно выявить IgM-антитела острой фазы к вирусу Эпштейна-Барр. Через несколько месяцев после исчезновения симптомов болезни IgM перестают определяться в крови.

У человека, перенесшего вирусную инфекцию Эпштейна-Барр, на всю жизнь сохраняются антитела класса IgG.

ПЦР при ВЭБ-инфекции

ПЦР (полимеразная цепная реакция) имеет ограниченное значение при мононуклеозе. Метод может определить наличие генетического материала вируса в сыворотке крови. В случае бессимптомного носительства вируса Эпштейна-Барр выявление вирусного ДНК в крови нередко говорит о реактивации инфекционного процесса. Также ПЦР может выступать как средство контроля эффективности лечения в осложненных случаях.

Как лечить вирусную инфекцию Эпштейна-Барр

С вирусом Эпштейна-Барр иммунная система человека обычно справляется самостоятельно и специфического лечения не нужно. Все, что необходимо, – это предоставить организму оптимальные условия для выздоровления (отдых, достаточное поступление жидкости).

Медикаментозное лечение при мононуклеозе направлено на облегчение симптомов. Пациенту даются обезболивающие, жаропонижающие препараты.

В редких случаях, когда увеличение миндалин настолько выражено, что вызывает сужение просвета дыхательных путей, назначаются стероидные гормоны с противовоспалительной и противоотечной целью.

Изменение диеты при мононуклеозе не требуется, за исключением тех случаев, когда человек не глотает пищу из-за боли в горле и увеличения небных миндалин.

В изоляции больного на время лечения нет необходимости в связи с малой заразностью инфекции.

Лечить страдающего мононуклеозом пациента можно амбулаторно (без госпитализации в больницу). В редких случаях (при разрыве селезенки) необходимо хирургическое лечение.

Именно из-за риска разрыва селезенки в период лечения мононуклеоза накладываются ограничения по физической активности пациента. Следует избегать поднятия тяжестей и контактных видов спорта на протяжении 2-3 недель. Некоторые врачи считают оправданным и более длительные сроки – до 2 месяцев после выздоровления.

Прогноз, осложнения, опасность хронической формы

Прогноз при инфекционном мононуклеозе у людей без иммунодефицита благоприятный. Иногда пациентов (чаще женщин) на протяжении до 2 лет после лечения беспокоит хроническая усталость.

К осложнениям ВЭБ-инфекции относят сужение дыхательных путей, разрыв селезенки, менингит, гепатит, тромбоцитопению (уменьшение числа клеток крови, отвечающих за остановку кровотечения), гемолитическую анемию (малокровие). Однако они встречаются редко.

Чаще бывают такие осложнения, как отит и гайморит.

Помимо инфекционного мононуклеоза вирус может вызывать развитие некоторых видов лимфомы, а также карциномы носоглотки. Однако, учитывая чуть ли не поголовную распространенность ВЭБ в популяции, этот риск невелик. Конкретные механизмы, которые определяют развитие опухоли только у некоторых носителей вируса, не ясны.

Вирус Эпштейна–Барр (ВЭБ), или вирус герпеса 4 типа – ДНК–содержащий лимфопролиферативный вирус семейства Herpesviridae подсемейства Gammaherpesvirinae рода Lymphocriptoviruses . Инфекция, вызываемая ВЭБ – антропонозное инфекционное заболевание. ВЭБ тропен к В-лимфоцитам, при этом в одних случаях В-лимфоциты после заражения трансформируются в бласты и продолжают пролиферировать со сроком до 22 дней, в других случаях ВЭБ инфицирует В-лимфоциты без нарушения пролиферации с включением ДНК в виде плазмиды, передаваемой через ряд генераций этих клеток. Вирус способен инфицировать клетки эпителия рото- и носоглотки, низкодифференцированные клетки эпителия канальцев слюнных желез и тимуса, поражать моноциты периферической крови. Его геном обнаруживается и в Т-лимфоцитах со способностью клеток к экспрессии ранних и мембранных антигенов. Отличием ВЭБ от других герпес-вирусов является его способность вызывать не цитолиз, а размножение пораженных клеток В-лимфоцитов. При этом формируется латентная инфекция и в некоторых клетках макроорганизма пожизненно персистирует геном ВЭБ, инфекционный характер вирус приобретает в периоды реактивации.

Источник инфекции – больной человек или носитель. Пути передачи: воздушно- капельный, половой, парентеральный, трансплацентарный. Факторами передачи вируса являются слюна, кровь, сперма, вагинальные секреты, донорские органы и ткани, предметы обихода, игрушки, контаминированные зараженной слюной. В течение 2 ч после инфицирования человека этим вирусом уже начинается синтез белков вируса, через 8 ч накапливается его максимальное количество, а через 10 ч появляются первые вирионы, обладающие инфекционными свойствами. В слюне, в смывах из ротоглотки у здоровых лиц вирус обнаруживают в 15–25% случаев. Частота выделения вируса резко возрастает при нарушениях в иммунной системе.

Восприимчивость населения к ВЭБ – высокая. Наряду с известной ролью ВЭБ в качестве возбудителя инфекционного мононуклеоза, лимфомы Беркитта и назофарингеальной карциномы, отмечают его вклад в развитие синдрома хронической усталости. По данным ряда авторов, ВЭБ может приводить к внутриутробному инфицированию плода с неблагоприятными исходами беременности и влиять на состояние здоровья новорожденных и детей раннего возраста.

В большинстве случаев острая ВЭБ-инфекция в детском возрасте носит бессимптомный характер, в то же время у подростков и молодых лиц (обычно до 20-25 лет) лиц заражение ВЭБ в 25–70% случаев приводит к развитию инфекционного мононуклеоза. Пик частоты инфекционного мононуклеоза приходится на 14–18 лет, и у большинства взрослых выявляют антитела к ВЭБ. Осложнения мононуклеоза редки, но возможно развитие аутоиммунной гемолитической анемии, тромбоцитопении, агранулоцитоза, разрыв селезенки, гепатит, перикардит, миокардит, поражение нервной системы (менингит, энцефалит, поражение черепных нервов, миелит, полирадикулит, полинейропатия, синдром Гийена–Барре). Клинические проявления поражения нервной системы возникают в 0,5–7,5% случаев; у 25% больных инфекционным мононуклеозом выявляют патологические отклонения показателей состава ликвора.

Происхождение волосатой лейкоплакии тесно связано с высоким уровнем репликации вируса ВЭБ в клетках эпителия языка. Наличие волосатой лейкоплакии непосредственно указывает на ВИЧ-инфекцию (у 98% лиц с этим поражением выявляют антитела к ВИЧ), а также на ее прогрессию.

Половина всех ВИЧ-связанных неходжкинских лимфом ассоциированы с ВЭБ. Частота первичной лимфомы головного мозга существенно увеличилась за последние 10 лет; данной патологией страдают до 10% больных ВИЧ-инфекцией с выраженной иммуносупрессией (количество CD4+ Т-лимфоцитов менее 100 клеток/мкл). Лимфома ЦНС является второй по частоте после токсоплазмоза причиной очаговых поражений головного мозга у взрослых больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.

Подтверждение диагноза инфекционного мононуклеоза;
мононуклеозоподобный синдром у лиц с ослаблением иммунитета (ВИЧ, химиотерапия по поводу злокачественных новообразований, иммуносупрессивная терапия при трансплантации внутренних органов и т.п.);
лимфаденопатия (с преимущественным увеличением затылочных, заднешейных и подчелюстных лимфоузлов);
рецидивирующие воспалительные заболевания ротоглотки;
профилактические скрининговые исследования;
высыпания на коже (мононуклеозоподобная сыпь);
гепатит неясной этиологии;
гепатоспленомегалия;
патология ЖКТ, плохо поддающаяся стандартной терапии;
наличие отягощенного акушерского анамнеза (перинатальные потери, рождение ребенка с врожденными пороками развития);
наличие в анамнезе у беременных женщин или женщин, планирующих беременность, перенесенного инфекционного мононуклеоза;
дети, имеющие симптоматику врожденной инфекции, пороки развития или рожденные женщинами из группы риска по внутриутробной передаче ВЭБ;
пациенты (в первую очередь новорожденные) с сепсисом, гепатитами, менингоэнцефалитом, пневмонией, поражением ЖКТ.

Дифференциальная диагностика. Аденовирусная инфекция, краснуха, корь, ЦМВИ (мононуклеозоподобная форма), острая ВИЧ–инфекция (мононуклеозоподобный синдром), псевдотуберкулез (мононуклеозоподобный синдром); ангина, дифтерия ротоглотки, лимфогранулематоз.

Материал для исследования

Кровь, плазма крови, лимфоциты или лейкоциты, мокрота, моча, слюна, СМЖ, соскобы из зева смывы из носоглотки – выявление ДНК, определение АГ;
сыворотка крови – определение АТ.

Этиологическая лабораторная диагностика включает выявление ДНК и АГ возбудителя, определение АТ к антигенам вируса Эпштейна - Барр в крови.

Сравнительная характеристика методов лабораторной диагностики. Определение вирусоспецифических АТ – распространенный способ диагностики ВЭБ. Идентифицированы несколько групп АГ ВЭБ, выявление АТ к которым позволяет не только определять наличие инфекции, но также дифференцировать стадии заболевания, прогнозировать его развитие и контролировать эффективность проводимых лечебных мероприятий. В ранней фазе литического цикла вирус вырабатывает ранний АГ (EBV-EA), затем одновременно с вирусным геномом появляется капсидный АГ (EBV-VCA). Во время латентного цикла происходит синтез ядерного АГ (EBV-NA), латентных мембранных белков и небольших молекул РНК. Определение АТ IgM и IgG к отдельным белкам позволяет более точно определять фазу течения инфекции, учитывая высокую частоту персистенции вируса.

Использование метода иммуноблота для определения АТ класса IgM и IgG к отдельным белкам дает дополнительную информацию о фазе течения инфекции. Выявление белка VСА 125 указывает на раннюю фазу течения инфекции. В период разгара течения инфекции и на этапе завершения острого процесса появляются VСА 19. О поздней фазе течения инфекции свидетельствует обнаружение высокоспецифичного маркера VСА 22, который выявляется одиночно или совместно с EBNA-1 (р79). Последний белок длительно присутствует у лиц, переболевших инфекцией, и убедительно свидетельствует о перенесенной инфекции. Отмечается частое присутствие IgM-р45 и IgM-p79 при активном процессе, IgM-p43 и IgG-p27 коррелирует с тяжестью течения инфекции, а выявление IgM-p65, IgM-p33 – с наличием гепато- и спленомегалии. Для выявления антигенов ВЭБ в разнообразных пробах биоматериала могут быть использованы методы РИФ и РНИФ. Применение этой диагностики обеспечивает 100% обнаружения специфического маркера ВЭБ в лимфоцитах, однако при хроническом течении болезни возможны отрицательные результаты. Использование иммуноцитохимии или иммуногистохимии для выявлении антигенов ВЭБ нашло применение для диагностики ВЭБ-ассоциированных опухолей.

Выявление ДНК при диагностике ВЭБ может быть проведено в качественном или количественном формате. Определение ДНК ВЭБ проводят в различных биологических материалах: соскобах со слизистых оболочек, плазме, СМЖ и др. Наибольшее значение имеет обнаружение ДНК (особенно определение вирусной нагрузки) в плазме крови либо в соскобе ткани, взятой из носоглоточного кольца в раннем периоде заболевания. Количественное определение ДНК вируса Эпштейна - Барр в крови дает возможность отличить носительство (низкая концентрация вируса) от проявлений инфекционного процесса с активным размножением ВЭБ.

Показания к применению различных лабораторных исследований. При врожденной инфекции и реактивации персистирующей инфекции методом выбора является выявление ДНК ВЭБ в плазме крови и СМЖ. АТ IgM определяется редко. Рекомендуется определение АТ IgА к отдельным “ранним” АГ: EA-Rp93, EA-Dp45, EA-Dp43; капсидным АГ (СА): p125 (маркер ранней фазы), p65, p42, p41, p40, p33; р22 – маркер поздней фазы.

АТ-ВЭБ NA IgG появляются через 3–6 недель от начала болезни и сохраняются в течение всей жизни человека. Определение этих АТ имеет ретроспективное значение, применение его для обследования беременных и новорожденных не обосновано.

Интерпретация результатов. Наличие ДНК ВЭБ в плазме крови и СМЖ подтверждает активное течение инфекции. При обнаружении АТ IgM к вирусу Эпштейна - Барр в крови можно делать заключение об остром характере течения инфекции, в случае выявления низкоавидных, “ранних” АТ IgG – о реактивации вируса.

Однократный отрицательный результат обнаружения ДНК ВЭБ в слюне и клетках крови не исключает репликацию вируса в ЖКТ, костном мозге, коже, лимфоузлах и др., что обосновывает определение АТ IgM и IgА, наличие которых свидетельствует об активно текущей инфекции.

Заражение вирусом Эпштейн-Барр происходит в детском или юношеском возрасте и может существовать в скрытом состоянии почти всю жизнь. Диагностика вируса Эпштейна Барра основывается на клинической картине и лабораторных исследованиях, при которых определяют серологические маркеры либо подтверждают наличие инфекции в различных биожидкостях методом ПЦР. Наличие специфических клеток (мононуклеар) или антител в крови является основным критерием постановки диагноза при отсутствии четкой симптоматики.

Показания к диагностике

Основания для проведения анализов, которые определяют (ВЭБ) следующие:

слабый иммунитет;
увеличение лимфоузлов (подчелюстные, затылочные);
лейкопения;
характерная симптоматика инфекционного мононуклеоза.

Дифференциальную диагностику инфекционного мононуклеоза проводят с острым лейкозом, гриппом или ОРВИ, протекающими со значительным увеличением регионарных лимфоузлов, а также корью, краснухой. Мононуклеоз может сочетаться с . Для уточнения следует сдать анализ на антитела к цитомегаловирусу.

Виды лабораторных исследований

Лабораторные исследования выполняются при помощи методов ИФА (иммуноферментный анализ) и ПЦР (полимеразная цепная реакция). Гетерофильный тест проводится как дополнительное исследование при диагностике инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейн-Барра. Биохимический анализ крови косвенно указывает на гематогенные изменения.

Клинический анализ крови на вирус Эпштейна-Барра

Отклонение от нормы показателей требует дополнительной лабораторной диагностики.

При подозрении на ВЭБ общий анализ крови с лейкоцитарной формулой весьма информативен. В острый период заболевания в образце капиллярной крови пациента квалифицированный лаборант фиксирует появление мононуклеар, обнаруживает повышенное содержание лимфоцитов, тромбоцитов, отмечает уменьшение концентрации эритроцитов и снижение гемоглобина. Для подтверждения или опровержения диагноза инфекционный мононуклеоз требуются дополнительные обследования.

Биохимия крови

Результаты биохимического анализа позволяют получить информацию о метаболических реакциях в организме. В биохимическом исследовании нет специфических показателей, характерных для вторжения ВЭБ. Значения трансаминаз, ферментов, белков (фибриноген, СРБ) будут повышены. Но эти изменения не подтвердят наличие вируса Эпштейна-Барра.

Исследование методом ПЦР

ПЦР является методом лабораторного исследования, который направлен на обнаружение возбудителя инфекционного заболевания. Анализ выявляет вирус Эпштейна Барра при минимальных его концентрациях в организме. Метод основывается на обнаружении ДНК вируса. При проведении исследования необходимы образцы биоматериалов:

крови;
мочи;
слюны;
мокроты.

Исследование проводят при обострении болезни.

В лабораториях стандартно для исследования берут кровь из вены. Результаты теста оценивают качественно - отсутствует или присутствует вирус в организме. Недостатком исследования является то, что он результативен в остром периоде. Если заболевание проявлялось ранее, то полимерную цепную реакцию не назначают. Исследование актуально если присутствует необходимость определить наличие вируса Эпштейна-Барра у новорожденных. Серологические реакции в этот период неэффективны в связи с незрелостью иммунной системы младенцев.

Гетерофильный тест

Исследование проводится с целью обнаружения гетерофильных антител ВЭБ в плазме крови без фибриногена. Этот тест является дополнительным методом при диагностике ВЭБ. Выработка специфических гетерогенных антител является ответом на инфицирование вирусом Эпштейна-Барра. К ним относятся:

ревмофактор;
антиядерные антитела;
агглютинины холодовые.

Все выше перечисленные показатели относятся к агглютининам IgM класса. Они вырабатываются в течение первых 7-14-ти дней с момента инфицирования. Их уровень постепенно повышается и достигает максимальных цифр к концу первого месяца заболевания. Затем количество антител несколько снижается. Агглютинины IgM класса находятся в кровяном русле в период реконвалесценции.

Этиология . Инфекционный мононуклеоз вызывается вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ) и характеризуется лихорадкой, интоксикацией, генерализованной лимфаденопатией, увеличением печени и селезенки. Сегодня имеются научные данные, которые позволяют рассматривать это заболевание, как полиэтиологичное, вызываемое различными герпесвирусами (цитомегаловирус, вирус герпеса человека 6-го типа). Получены доказательства смешанных форм герпесвирусного мононуклеоза: вирус Эпштейна-Барр + цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр + вирус герпеса человека 6-го типа.

ВЭБ поражает эпителиальные клетки слизистой оболочки дыхательных путей, пищеварительного тракта, половых органов, а также клетки иммунной системы, в частности В-лимфоциты. Передача вирусов происходит через биологические жидкости и выделения: кровь, моча, слюна, слезная жидкость, грудное молоко, амниотическая жидкость, отделяемое влагалища, сперма. Для ВЭБ характерен также воздушно-капельный путь передачи.

Патогенез . Различают первичную Эпштейна-Барр вирусную инфекцию и реактивацию инфекции. В большинстве случаев первичная инфекция характеризуется асимптомной сероконверсией или проявляется легкими катаральными симптомами. У 10-20% первичная инфекция протекает в виде манифестного инфекционного мононуклеоза, в дальнейшем в 15-25% случаев отмечается хроническое или рецидивирующее течение инфекции. Персистенция инфекции приводит к возникновению иммунной недостаточности, являющейся тем патогенетическим фоном, который формирует контингент «часто болеющих детей».

После попадания вируса в эпителий слизистой оболочки ротоглотоки и верхних дыхательных путей происходит заражение лимфоцитов. Существуют определенные различия в инфицировании эпителиоцитов и лимфоцитов. В эпителиоцитах вирус проходит полную репликацию с образованием большого количества вирионов, лизосом эпителиоцитов с последующим заражением соседних клеток. При инфицировании В-лимфоцитов лишь в небольшом проценте клеток вирус реплицируется, а в остальных - находится в латентном состоянии. Наиболее изученным является механизм взаимодействия ВЭБ с В-лимфоцитами. В составе суперкапсида вируса имеются гликопротеиновые комплексы - gp350, 85, 25 и 42. При взаимодействии с В-лимфоцитами ведущую роль играет комплекс gp350, который по структуре имеет сходство с компонентом комплекса С3dg и взаимодействует с молекулой CD21 на поверхности В-лимфоцита, являющегося для него рецептором. Путем такого взаимодействия достигается адгезия вируса к клетке и начало эндоцитоза. Для пенетрации вируса в клеточную мембрану необходимо взаимодействие остальных гликопротеиновых комплексов с β-цепью молекулы HLA 2 класса, тогда как для взаимодействия вируса с эпителиоцитами необходимо присутствие gp85, 25, для которых на них существует специальный рецептор.

На ранних этапах инфицирования возможно инфицирование Т- и NК-клеток с развитием хронической ВЭБ-инфекции с персистированием вируса в лимфоцитах. Способность ВЭБ к персистенции, несмотря на высокую иммунногенность, указывает на то, что вирус выработал механизм ускользания от иммунного ответа. Экспрессируемый ВЭБ белок BCRF-1, по аминокислотной последовательности совпадающий с цитокином IL-10 и вызывающий его мимикрию, способствует тем самым подавлению синтеза ИНФ-γ периферическими мононуклеарами. Другой экспрессируемый им белок BARF-1 функционирует как растворимый рецептор к IL-1 и, связывая его, блокирует активность ИФН γ. Это обеспечивает ускользание вируса от иммунного надзора при острой инфекции и при ее реактивации. Таким образом, ВЭБ-инфекция считается заболеванием иммунной системы с нарушением интерферонообразования, а иммунодепрессивное действие вируса приводит к активации вторичной флоры, вовлекая в процессе различные органы.

Для инфекционного мононуклеоза типична аутосенсибилизация лимфоцитов к экстрактам ткани вилочковой железы, селезенки, к препаратам нативной и денатурированной ДНК. Вирус персистирует не только в B-лимфоцитах и эпителиоцитах назофарингеальной области, но и способен инфицировать другие клетки: Т-лимфоциты, макрофаги, нейтрофилы, эпителиоциты сосудов. Предохраняя инфицированные им B-лимфоциты от апоптоза, вирус усиливает пролиферацию этих клеток, новое поколение B-клеток содержит генокопии вируса Эпштейна-Барр в латентной форме, в результате чего вирус может длительно персистировать в организме, вызывая иммунодефицитное состояние.

Ассоциированный с ВЭБ инфекционный мононуклеоз может вызвать осложнения с вовлечением различных органов и систем, но в основном данный вирус поражает эпителий желудочно-кишечного тракта с мощно развитой лимфоидной системой слизистой оболочки; доказана патологическая роль ВЭБ-инфекции в патогенезе аутоиммунного хронического гастрита.

Эффективный иммунный ответ на внедрение вируса Эпштейна-Барр включает гуморальные и клеточные механизмы. При первичной инфекции формируются нейтрализующие антитела, антитела класса IgM и IgG к капсидному антигену, позднее - к ранним, мембранным и ядерным антигенам вируса. Инфицированные вирусом клетки миндалин усиленно синтезируют провоспалительные цитокины: фактор некроза опухолей-α, интерлейкины 1, 6, 8. В острую фазу болезни в крови больных увеличивается уровень интерлейкина 1, 2, интерферона-γ. Длительная персистенция вируса обуславливает иммунодефицитное состояние организма.

Условием формирования рецидивирующего течения Эпштейна-Барр вирусной инфекции у детей является неадекватный цитокиновый ответ в острую фазу инфекционного мононуклеоза, характеризующийся недостаточной активацией синтеза провоспалительных цитокинов (ТNF-α, IL-8, интерферона-γ) при усиленной секреции противовоспалительного цитокина (IL-4).

Клиника .

При изучении плацент, у которых обнаруживаются морфологические признаки инфекций, вызванных ДНК-содержащими вирусами, выявляются Эпштейна-Барр моновирусная инфекция или вирус Эпштейна-Барр в сочетании с ВПГ и ЦМВ. При оценке соматического статуса детей с перинатальной ВЭБ инфекцией наиболее часто наблюдалось гипотрофирование, субфебрилитет, выраженный катаральный синдром, гиперемия и зернистость зева, лимфопролиферативный синдром. Неврологическая симптоматика проявлялась синдромом двигательных нарушений и гидроцефалическим синдромом. При изучении иммунологического статуса у них выявлено угнетение Т-клеточного звена иммунитета (снижение относительного количества CD3+, CD4+, CD8+ клеток) и некоторое увеличение числа B-клеток (CD21+ клеток). При этом количество активированных клеток (CD25+, CD71+, CD95+) оставалось на уровне возрастной нормы, что свидетельствовало об отсутствии активации Т-клеточных реакций в ответ на вирусную инфекцию.

При постнатальном заражении в течение инкубационного периода инфекционного мононуклеоза, который составляет от 4 до 7 недель, происходит диссеминация вируса по лимфоретикулярной системе, возникают пролиферативные изменения лимфоидной ткани. Основными симптомами заболевания являются лихорадка, увеличение лимфатических узлов, поражение ротоглотки в виде тонзиллита, аденоидита, мелкоточечной энантемы на мягком небе, затруднение носового дыхания, увеличение размеров печени и селезенки, изменения показателей периферической крови. Помимо этого поражается желудочно-кишечный тракт и сердечно-сосудистая система.

Тонзиллит может быть катаральным или язвенно-некротическим; лимфатические узлы более 2 см, четко контурируются в виде цепочек или пакетов, кожа над ними не изменена, на ощупь малоболезненны. Лицо одутловатое, веки пастозные. Гепатолиенальный синдром достигает максимума к 3-7 дню болезни и держится на протяжении 6 недель, иногда размеры печени остаются увеличенными до 3 месяцев. В разгар болезни наблюдается повышение титров органных антител. Наиболее высокие титры определялись к тканям кишечника, печени, селезенки и сердца.

Для инфекционного мононуклеоза характерны изменения в гемограмме: умеренный лейкоцитоз (до 15-30*10 9 /л), повышение относительного и абсолютного количества лимфоцитов, обнаружение атипичных мононуклеаров, умеренное повышение СОЭ (до 20-30 мм/час). Атипичные мононуклеары появляются ко второй неделе заболевания и сохраняются в течение 1-2 недель, иногда до 4-12 недель.

По современным представлениям принято выделять хроническое и рецидивирующее течение мононуклеоза. О хронической инфекции говорят только в том случае, когда у больного не удавалось выявить начало и предшествующую симптоматику инфекционного мононуклеоза. Затяжные и рецидивирующие формы болезни могут наблюдаться после острого инфекционного мононуклеоза, что связано с персистированием вируса в организме с последующей реактивацией. Клиническая картина после перенесенного инфекционного мононуклеоза может проявляться в течение полугода и более персистирующей или возвратной лихорадкой, интоксикационным синдромом (слабость, вялость, головные боли), лимфопролиферативным и кардиальным синдромами (сердечные боли, метеочувствительность, артралгии).

Персистенция вируса Эпштейна-Барр обнаруживается не только в лимфоидной системе, но и в слизистой желудка. По данным Г.В. Волынец с соавт. у 76,6% детей с хроническими воспалительными заболеваниями верхних отделов органов пищеварения была выявлена хроническая Эпштейна-Барр вирусная инфекция, при этом у 30,1% пациентов имела место репликация вируса в слизистой оболочке желудка.

Для верификации аутоиммунного хронического гастрита у детей определялись антитела к париетальным клеткам методом непрямой иммунофлюоресценции и серологические маркеры ВЭБ инфекции: IgM к вирусному капсидному антигену, антитела к раннему антигену ВЭБ, а также антитела к ядерному антигену. У всех детей определялись ДНК ВЭБ в крови и в биоптате слизистой оболочки желудка методом ПЦР. Маркерами активной вирусной инфекции было обнаружение IgM к вирусному капсидному антигену и IgG к раннему антигену ВЭБ, что служило основанием для адекватного выбора антивирусной и иммуноориентированной терапии больных хроническим аутоиммунным гастритом.

Диагностика . Вирус Эпштейна-Барр вызывает синтез циркулирующих антител как к вирусу, так и к антигенам овцы, лошади или эритроцитам коровы. Это гетерофильные антитела, которые выявляются при агглютинации красных клеток овцы или лошади, относятся преимущественно к классу IgM и определяются в реакции Пауля-Буннеля. Нарастание титра антител наступает на 2-4 неделе заболевания.

Наибольшую значимость для серодиагностики Эпштейна-Барр вирусной инфекции имеет метод иммуноферментного анализа с определением антител к следующим вирусным белкам: раннему антигену, ядерному антигену и вирусному капсидному антигену вируса Эпштейна-Барр. Специфичность антител к различным антигенам вируса помогает отличить острую или субклиническую инфекцию от анамнестической. Так, IgM к капсидному антигену продуцируются на ранних стадиях болезни и исчезают в дальнейшем. Антитела к ядерному антигену вируса появляются позже, в фазе выздоровления (через 4 месяца после инфекции) и остаются на всю жизнь. Антитела к раннему антигену возникают при первичной инфекции у 70% больных и считаются транзиторным индикатором активной инфекции. Антитела к раннему антигену могут обнаруживаться у больных в сроки от нескольких месяцев до года. При реактивации инфекции происходит сероконверсия антител (IgG) к вирусному капсидному и ядерному антигенам.

Определение сывороточных маркеров герпесвирусной инфекции не может служить специфическим тестом для дифференциации первичной инфекции и реактивации. Единственный способ, позволяющий сразу и достоверно диагностировать первичную инфекцию, - определение индекса авидности (ИА) специфических антител. Для разграничения первичной инфекции, реинфекции и реактивации инфекционного процесса предложен тест на определение авидности IgG-антител.

Авидность - это прочность связи между антигеном и антителом. Величина авидности зависит от аффинности специфических антител и количества связывающих центров. Аффинность - это степень специфического родства активного центра к антигенной детерминанте.

Известно, что иммунный ответ на первую встречу с антигеном начинается с продукции иммуноглобулинов класса М. Специфические IgG появляются позже. Они сменяют ранние антитела IgM и накапливаются в организме в больших количествах. Под воздействием антигена происходит стимуляция В-клеток, что приводит к увеличению аффинности IgG антител, низкой после первого контакта и возрастающей в течение последующих недель или месяцев. Через месяц после инфицирования аффинность IgG-антител возрастает. Этот процесс называется созреванием антител. Высокие дозы антигена способствуют более медленному возрастанию авидности, а низкие дозы антигена - более быстрому возрастанию авидности. Следовательно, низкоавидные антитела синтезируются в течение первой недели инфекции, когда содержание антигена высокое. Высокоаффинные антитела долго присутствуют в организме, обеспечивая развитие быстрого вторичного иммунного ответа при повторном контакте с возбудителем.

Индекс авидности (ИА) антител определяют при помощи ИФА и рассчитывают по формуле:

ИА = -------------- * 100 %,

где ОП 1 - оптическая плотность в лунках с антигенами при обработке денатурирующим агентом;

ОП 2 - оптическая плотность в лунках с той же сывороткой после обработки раствором сравнения.

Выявление в испытуемой сыворотке антител с ИА ниже 30-50% указывает на свежую первичную инфекцию. Показатель ИА выше 50% свидетельствует о присутствии в сыворотке высокоавидных антител - маркеров перенесенной в прошлом инфекции.

Таблица №2

Варианты интерпретации результатов серологического обследования больных с ВЭБ-инфекцией

Стадия ВЭБ-инфекции	Низкоавидные антитела	EBNA-IgG
Инкубационный период или отсутствие инфекции
Очень ранняя первичная инфекция
Ранняя первичная инфекция
Острая первичная инфекция (инф. мононуклеоз)
Поздняя первичная инфекция
Хроническая инфекция
Атипичная первичная инфекция
Ранняя past-инфекция
Поздняя past-инфекция
Реактивация

Для оценки основных показателей противовирусной защиты проводится иммунологическое обследование системы интерферона, уровня иммуноглобулинов основных классов цитотоксических лимфоцитов (СД8+), Т-хелперов (СД4+).

При ВЭБ-инфекции наблюдается два вида изменений иммунного статуса: дисбаланс и недостаточность отдельных звеньев иммунной системы и повышенная активность других. Иммунная недостаточность при этой инфекции проявляется снижением способности к стимулированной продукции ИФН-α или ИНФ-γ, дисиммуноглобулинемией (снижение содержания IgG, реже IgA, повышение содержания IgM); снижением авидности антител, снижением содержания СД25+ лимфоцитов, уменьшением числа и функциональной активности СД16+, Т-хелперов (СД4+), цитотоксических лимфоцитов (СД8+), подавлением функциональной активности фагоцитов или изменением их реакции на стимулы, в том числе на иммунокорригирующие препараты.

Признаком напряжённости противовирусного иммунитета могут быть повышенные уровни ИФН-α в сыворотке крови, IgA, IgM, IgE, ЦИК, нередко - появление антител к ДНК, повышение содержания естественных киллеров (СД16+), Т-хелперов (СД4+) или цитотоксических лимфоцитов (СД8+). Система фагоцитоза может быть активирована.

Биохимические показатели. В сыворотке крови больных выявляется повышение уровня белков острой фазы, α2-глобулинов, СРБ, фибриногена, а также повышение уровня трансаминаз, ЛДГ и других ферментов. Однако перечисленные изменения не являются строго специфичными для ВЭБ-инфекции (их можно обнаружить и при других вирусных инфекциях).

Для детекции антигена вируса (в сыворотке крови, слюне, костном мозге) используется полимеразная цепная реакция. Совпадение положительных данных полимеразной цепной реакции и иммуноферментного анализа составляет 92,5%. Наибольшая информативность метода ПЦР при выявлении в крови ДНК вируса Эпштейна-Барр и в смывах носоглотки достигается в течение 4 недель болезни.

Лечение. Неонатальная персистирующая ВЭБ инфекция у детей первых месяцев жизни, проявления которой напрямую связаны с состоянием иммунной системы, курируется с использованием иммуноориентированной терапии: ликопид и виферон. Назначение ликопида в большей степени способствует стабилизации гуморального звена иммунного ответа. Ликопид рекомендуется назначать в возрастной дозе в течение 10 дней с 10-дневным перерывом и повторным приемом в последующие 10 дней. Виферон-1 применяется 2 раза в день в свечах в течение 10 дней и далее по 1 свече на ночь в течение последующих 10 дней. Использование ликопида с вифероном оказывает нормализующее воздействие преимущественно на клеточно-опосредованный иммунитет. На фоне лечения ликопидом в сочетании с вифероном снижалась частота субфебрилитета и лимфопролиферативного синдрома. В дальнейшем дети, получавшие сочетанное лечение ликопидом с вифероном, по нашим наблюдениям, реже болеют ОРВИ и обструктивным бронхитом.

Больные дети с постнатальным инфекционным мононуклеозом должны быть на щадящем постельном режиме, с соблюдением тепловых процедур на область увеличенных лимфатических узлов. Питание теплой полужидкой пищей; если затруднено глотание - полоскание зева отварами ромашки и шалфея.

Специфичная тропность вируса Эпштейна-Барр к иммунокомпетентным клеткам, способность вируса к длительной персистенции в организме детей определяют целесообразность применения иммунокорригирующих средств в остром периоде инфекционного мононуклеоза, помимо стандартной антибиотикотерапии и симптоматического лечения. Клиническая практика показывает эффективность использования интерфероносодержащих препаратов и индукторов интерферона в терапии заболевания. Выбор препарата должен определяться в зависимости от варианта иммунного реагирования больного. При определении у ребенка «клеточного» варианта иммунного ответа можно использовать в терапии виферон (в возрастных дозах) или человеческий лейкоцитарный интерферон с лейкинфероном. При определении у ребенка «гуморального» варианта иммунного ответа предпочтительнее использовать сочетание человеческого лейкоцитарного интерферона с лейкинфероном или дополнять 10-дневный курс виферона циклофероном (в возрастных дозах). После виферонотерапии в периоде ранней реконвалесценции при склонности к бактериальным инфекциям, следует назначать ликопид. Для лечения детей с аллергической предрасположенностью следует использовать полиоксидоний. Пациентам, склонным к затяжному течению инфекционного мононуклеоза, рекомендуется циклоферон.

Антибиотики пенициллинового и цефалоспоринового ряда назначают детям раннего возраста при тяжелых формах заболевания, при выраженных некротических изменениях в зеве, резком палочкоядерном сдвиге в анализе крови и при осложнениях (отит, пневмония). Местно назначается обработка миндалин раствором химотрипсина. Симптоматическая терапия инфекционного мононуклеоза включает в себя жаропонижающие, антигистаминные препараты.

При осложненных формах инфекционного мононуклеоза (при обструкции дыхательных путей, осложнений со стороны ЦНС, тромбоцитопении) рекомендуется использовать глюкокортикоидные гормоны.

В связи с тем, что инфекционный мононуклеоз сопровождается развитием иммунологической недостаточности с поражением желудочно-кишечного тракта, использование антибиотиков при осложненных формах мононуклеоза вызывает сдвиги в кишечном микробиоценозе, показано назначение пробиотических препаратов. Целесообразно использовать жидкий концентрат бифидобактерий «Бифидум 791 БАГ». В состав этого универсального пробиотика входит симбиотический комплекс из трех штаммов бифидобактерий. «Бифидум 791 БАГ» назначается курсом 10-15 дней. С первых дней лечения антибиотиками можно использовать пробиотик «Экофлор», он обеспечивает выведение микробных токсинов из организма, снижает токсическую нагрузку на печень, нивелирует токсические эффекты от антибиотиков. Микробиологической основой «Экофлора» является консорциум бифидо- и лактобактерий, иммобилизованных на сорбенте СУМС-1, что позволяет улучшить защиту бифидо- и лактобактерий при прохождении через желудок. По мере освобождения сорбента от колоний бактерий начинается восстановление кишечной среды и очищение кишечника от токсинов, при этом снижается эндогенная и экзогенная интоксикация. «Экофлор» назначается детям с 3 лет, курс 10 дней.

Под влиянием комплексной терапии с включением пробиотиков происходит достоверно быстрее купирование основных симптомов заболевания, снижение температуры, интоксикации, наложений на миндалинах, быстрее снижается содержание в крови атипичных мононуклеаров, активнее восстанавливаются измененные показатели иммунологического статуса.

В связи с выяснением патогенетических звеньев развития аутоиммунного хронического гастрита, уточнением роли ВЭБ в прогрессировании заболевания, отработаны и методики его лечения. С целью подавления размножения вируса, создания антивирусного состояния незараженных клеток, стимуляции фагоцитов и естественных киллеров рекомендовано применение интерферонов. Из препаратов интерферонового ряда используется виферон, лейкинферон, лейкоцитарный интерферон. На фоне применения интерферонов повышается уровень фагоцитарной активности моноцитов, увеличивается количество лимфоцитов CD3+, CD8+, что способствует формированию полноценного иммунного ответа.

Для подавления размножения вируса в клетке используются аномальные нуклеотиды: валацикловир (валтрекс), ганцикловир (цимевен), фамцикловир (фамвир). Одним из наиболее часто применяемых при лечении хронической ВЭБ инфекции является валацикловир - специфический ингибитор ДНК-полимеразы вирусов герпеса. Он блокирует синтез вирусной ДНК и репликацию вирусов. В организме человека валацикловир превращается в ацикловир и валин. В результате фосфорилирования из ацикловира образуется активный трифосфат ацикловира, который конкурентно ингибирует вирусную ДНК-полимеразу. Первый этап фосфорилирования происходит под влиянием вирусспецифического фермента, который обнаруживается только в клетках, инфицированных вирусом. Необходимость присутствия вирусспецифического фермента для активации ацикловира в значительной степени объясняет его селективность. Валацикловир активен в отношении ВЭБ, ЦМВ и герпеса 1, 2 и 6.

В комплекс терапии включается виферон при хроническом гастрите с активной фазой ВЭБ инфекции, а при обнаружении ДНК ВЭБ в биоптате слизистой оболочки желудка - виферон в комбинации с валацикловиром. Эффективность противовирусного лечения хронического гастрита проявляется улучшением показателей клеточного и гуморального иммунитета, исчезновением аутоантител к париетальным клеткам желудка и формированием длительной клинико-эндоскопической ремиссии. Более стойкие результаты лечения достигаются при использовании 3-недельного курса лечения валацикловиром в комбинации с интерфероном по прерывистой программе в течение 1,5-2 месяцев. Значительная эффективность выявляется у детей при назначении реаферона-ЕС-липинт в дозе 250,000 ед. 2 раза в день в течение 7 дней, далее назначается ½ терапевтической дозы в течение 3 недель.

При непрерывно-рецидивирующем течении хронического гастрита, протекающего с нарушением клеточного и гуморального иммунитета, подавлением индуцированного синтеза лейкоцитами крови ИФН-α и ИНФ-γ, показано включение в комплексное лечение детей иммунокорректора лейкинферона в комбинации с человеческим лейкоцитарным интерфероном и валацикловиром. Лейкинферон назначается внутримышечно 3 раза в неделю в течение первых 2 недель, затем 2 раза в неделю в течение последующих 2 недель и далее в виде свечей 2-3 раза в неделю в течение 2-3 недель (всего 10 свечей). Со второй недели подключается человеческий лейкоцитарный интерферон внутримышечно 2 раза в неделю (на курс 10 инъекций). Комплексная программа лечения способствует нормализации показателей интерферонового статуса, клеточного и гуморального иммунитета, приводит к стойкой клинико-эндоскопической ремиссии.

Клинический пример. Андрей С., 2 лет 5мес., поступил в стационар 05.05.2007г. с жалобами на высокую t 0 - 39 0 С, однократную рвоту, сниженный аппетит и жидкий стул 5 раз в сутки. Болен с 20.04.2007 ОРВИ, получал амбулаторно симптоматическое лечение. К концу второй недели было улучшение состояния, но с 05.05.2007 рецидив лихорадки, t 0 - 38,8-39 0 C. Направлен на госпитализацию.

Анамнез жизни : от 1 беременности, протекала с угрозой выкидыша, нефропатией, преэклампсией в родах. Во время беременности перенесла ОPВИ с лимфаденитом. Обследование на пренатальные инфекции, обнаруживались антитела класса IgG к ЦМВ и вирусу герпеса. Лечение не проводилось. Роды в срок, масса при рождении 3500 г, длина 51 см. К груди приложен сразу, сосал активно, грудное вскармливание до года, прикормы вводились в 5 и 6 месяцев. Адаптация к пище нормальная. В весе прибавлял достаточно, в 2г.5мес. - масса 14.810г, рост 93 см.

Состояние здоровья в течение 1 года жизни неблагополучное. Длительно держалась желтуха, в возрасте 3 недель: общий билирубин - 315,1 мкмоль, непрямой - 297,3 мкмоль, прямой - 17,8 мкмоль. Одновременно с желтухой был неустойчивый стул. В копрограмме был нейтральный жир (++) и слизь (+). В посеве кала был выделен золотистый стафилококк, проводилось лечение ампициллином внутрь, затем стафилококковый фаг, бифидумбактерин. В 1-месячном возрасте неврологом установлен диагноз перинатального поражения ЦНС, гипоксическо-ишемического генеза, гипертензионный синдром.

В 2 месяца - повторный высев из кала золотистого стафилококка в титре 10 5 и грибы рода Candida albicans в титре 10 4 . Обследование на ВУИ не проводилось. Назначалось лечение хилак-форте.

К 6 мес. возраста были отмечены изменения в крови: гемоглобин - 112 г/л, эритроциты - 4,2*10 12 /л, лейкоциты - 7,8*10 9 /л, сегментоядерные нейтрофилы - 12%, лимфоциты - 67%, моноциты - 12%, эозинофилы - 8%, базофилы - 1%, СОЭ - 3 мм/час. В повторных анализах крови во 2 полугодии продолжала выявляться нейтропения. Консультирован гематологом, установлен диагноз доброкачественной нейтропении детского возраста.

В 10 мес. в анализе крови выявлена анемия (гемоглобин - 107 г/л, эритроциты - 3,81*10 12 /л, цветовой показатель - 0,84, тромбоциты - 280.000, сегментоядерные нейтрофилы - 11%, лимфоциты - 76%, моноциты - 90%, эозинофилы - 3%, базофилы - 1%). Гематологом назначено лечение сорбифером, курс 1 месяц.

В 1 год в анализе кала на дисбактериоз выявлен дефицит бифидо- и лактофлоры, рост Staph. aureus 10 5 и грибы рода Candida alb. 10 5 .

Осмотрен ортопедом: отмечено ограниченное отведение бедер. В 1 год на УЗИ органов брюшной полости определялся перегиб в области шейки желчного пузыря, холестаз.

Осмотрен генетиком, диагностирована недифференцированная дисплазия соединительной ткани с поражением костно-мышечной системы.

В 1г.5мес. перенес острый энтероколит неуточненной этиологии, госпитализировался в стационар на 10 дней, получал лечение энтеролом и метронидазолом.

В течение 1,5 лет переносит частые ОРВИ с повышением t 0 до 38,8 0 в течение 3-4 дней и катаральными явлениями.

Объективные данные при последней госпитализации: отмечались явления назофарингита в течение 5 дней, лихорадка до 39 0 С 2 дня, кожные покровы без сыпи. При осмотре - гиперемия зева и увеличение подчелюстных, передних и заднешейных лимфоузлов, стул учащенный до 3 раз в сутки, с 5 дня лечения - оформленный. ЛОР-врачом диагностирован хронический тонзиллит и аденоидит, в фазе обострения.

Обследование: В мазке из зева - высев гемолитического стрептококка. Посевы на патогенную кишечную флору отрицательные. ИФА на ротавирус - отрицательный. РНГА с кишечными диагностикумами - отрицательные.

Анализ крови при поступлении от 05.05.07: гемоглобин 104 г/л, эритроциты - 3,7*10 12 /л, цветовой показатель - 0,85, лейкоциты - 6,4*10 9 /л, палочкоядерные - 4%, сегментоядерные - 72%, лимфоциты - 18%, моноциты - 4%, эозинофилы - 2%, СОЭ - 4 мм/час.

Гемограммы в динамике: от 09.05.07 - гемоглобин - 109 г/л, эритроциты - 3,4*10 12 /л, лейкоциты - 7,8*10 9 /л, палочкоядерные - 19%, сегментоядерные - 42%, лимфоциты - 28% (широкоплазменные лимфоциты), моноциты - 8%, плазматические клетки - 1%, эозинофилы - 2%, СОЭ - 13 мм/час. В дальнейшем - красная кровь оставалась без динамики, число лейкоцитов не изменялось, нарастал лимфоцитоз до 43% (широкоплазменные формы) и число моноцитов до 12%, СОЭ повысилась до 20 мм/час.

Анализ мочи без отклонений от нормы (5-кратно).

В биохимическом анализе крови - умеренная гипоальбуминемия, печеночные тесты - в норме.

Анализ крови от 08.05.07: ИФА с микоплазменным АГ - IgM и IgG - отрицательные, с герпес-вирусами IgM и IgG отрицательные, анти-ЦМВ - IgM - отрицательный, анти-ЦМВ IgG - положительный, с хламидийным антигеном (хламидия пневмонии) - IgG в титре 1:80 (хламидия trachomatis) - IgG - отрицательные. Маркеры ДНК-ЦМВ в моче не найдены.

Реакция Гофф-Бауэра от 07.05.07 - отрицательная.

Анализ крови на ИФА на антигены вируса Эпштейна-Барр от 12.05. и 14.05.07: анти-ВЭБ IgM - отрицательный, IgGEA - положительный и IgGNA - положительный (>0,5 ед.). Совокупность данного анализа свидетельствовала о поздней первичной (мононуклеозной) инфекции.

Таким образом, на основе ретроспективной оценки анамнеза ребенка становится ясным, что у пациента, инфицированного с рождения вирусом цитомегалии и хламидиями, в течение первого и второго года жизни инфекция персистировала и как следствие - была пролонгированная желтуха, наблюдалось поражение органов дыхания в виде «масок» многократных ОРВИ и кишечника с эпизодами дисфункций, формированием дисбактериоза и иммунодефицитного состояния. Поражение ЦНС зарегистрировано неврологом в ранние сроки (в возрасте 1 месяца). В пользу вирусной персистенции свидетельствовал постоянный лимфоцитоз и как следствие - нейтропения, что очень часто недооценивается консультантами-гематологами и не назначается вирусологическое тестирование пациентов. После 2 лет на фоне персистирующей хламидийно-цитомегаловирусной инфекции наслоилась постнатальная инфекция ВЭБ, что в совокупности у ослабленного ребенка в дальнейшем может вызвать персистирующую микст-инфекцию (ЦМВ + хламидия + ВЭБ).

Нельзя не обратить внимание на отсутствие настороженности у педиатров даже при столь неблагополучном пренатальном анамнезе на возможность внутриутробной или перинатальной инфекции у ребенка как в первые недели, так и в последующие месяцы его жизни.

После проведенного обследования больному была назначена комплексная терапия (ликопид + виферон) в сочетании с пробиотиком (бифиформ).

(VEB, ВЭБ) принадлежит к семейству вирусов герпеса 4, обладает антигенами, которые определяют его инфекционные свойства. Анализ крови на присутствие в организме человека вирусов Эпштейна-Барра заключается в том, что с серологическими методами обнаруживают антитела (АТ) к вирусным антигенам (АГ).

Инфекционным мононуклеозом заражаются в детском возрасте, и у 9 из 10 взрослых сформирован устойчивый иммунитет к этому заболеванию. Но, как и другие вирусы герпеса, ВЭБ инфекция способна длительно существовать в организме, а сам человек является вирусоносителем.

Присутствие инфекции в организме человека подтверждается или опровергается при помощи:

серологических тестов;
молекулярной диагностики – ПЦР-методом.

Эти точные анализы позволяют не только оценить, какие изменения произошли в формуле крови, но точно определить количество, разновидности антител, которые образовались для борьбы с инфекцией в организме.

С помощью проведения и расшифровки анализа сыворотки крови на АТ против АГ вируса Эпштейна-Барр выявляются активные, хронические, латентные формы болезни инфекционный мононуклеоз.

Способы диагностики

К основным способам диагностики инфекционного мононуклеоза относится обнаружение присутствия АТ к вирусным антигенам. Исследования проводят при помощи серологических тестов. Серология – это наука о свойствах сыворотки крови.

Процессы, которые происходят в сыворотке крови, изучает иммунология, а главные взаимодействия происходят между белковыми молекулами – собственными белками АТ, которые продуцируются В-лимфоцитами, и чужеродными белками антигенами. В случае инфекционного мононуклеоза антигенами выступают вирусные белки.

Вспомогательным методом, подтверждающим заражение ВЭБ инфекцией, является способ, который называется полимеразной цепной реакцией (ПЦР), о которой будет рассказано далее.

При диагностике используют также данные исследований на присутствие АТ IgA к антигенам вируса. Этот метод применяется для диагностики рака носоглотки.

Результаты анализов могут быть:

положительными, что означает стадию болезни в острой, хронической, латентной форме или процесс выздоровления;
отрицательными, что может значить отсутствие заражения, самую начальную (продромальную) стадию, неактивную форму инфекции;
сомнительными – в этом случае анализ повторно делают спустя 2 недели.

Гетерофильные антитела

Появление в крови вирусной инфекции Эпштейн Барра запускает пролиферацию В-лимфоцитов и продукцию большого числа необычных по своему строению и составу иммуноглобулинов IgM.

Такие случайные, необычные IgM, которые зараженные вирусом В-лимфоциты активно продуцируют в кровь, называются гетерофильными АТ Пауля-Буннеля. Выявляются гетерофильные белки при помощи метода агглютинации с эритроцитами барана, лошади, быка после специальной обработки.

Гетерофильные IgM обнаруживаются в крови до 6 месяцев со дня заражения инфекцией. Этот тест считается специфическим для взрослых. Его достоверность в данной возрастной категории составляет 98-99%.

Но у детей, особенно в возрасте до 2 лет, специфичность анализов на присутствие в организме вирусов Эпштейна Барра составляет лишь 30%. С возрастом специфичность анализа возрастает, но и в этом случае тест на гетерофильные IgM может быть положительным у детей и при других вирусных инфекциях.

Похожие изменения в сыворотке крови, сопровождающиеся появлением гетерофильных IgM, возникают в крови при цитомегаловирусной инфекции, ОРЗ, ветрянке, кори, токсоплазмозе.

Результаты теста на гетерофильные АТ IgM могут быть:

ложноотрицательными – у детей до 4 лет, а также в первые 2 недели с начала инфекционного мононуклеоза;
ложноположительными – при свинке, панкреатите, гепатите, лимфомах.

Серологические исследования

Более точный способ диагностики заражения инфекционным мононуклеозом проводится с помощью выявления антител к вирусам Эпштейна Барр. Серологические исследования проводят, выделяя из сыворотки крови АТ, которые относятся к иммуноглобулинам IgM и иммуноглобулинам IgG.

Антитела образуются в ответ на присутствие в сыворотке крови АГ вирусов Эпштейна-Барр:

раннего антигена – EA (early antigen), содержит компоненты, которые обозначают, как D и R;
мембранного АГ – MA (membrane antigen);
ядерного (нуклеарного) АГ – EBNA (Epstein-Barr nucleic antigen);
капсидный АГ – VCA (virus capsid antigen).

Практически у всех больных в острой фазе болезни наблюдается присутствие АТ IgG к капсидному АГ. Антитела IgG отличаются тем, что сохраняются пожизненно.

Антитела IgM обнаруживаются у всех больных при инфекционном мононуклеозе спустя 14 суток в среднем после заражения, но нередко исчезают бесследно уже через 2-3 месяца.

Методами выявления антител к ВЭБ служат:

НИФ — метод непрямой флуоресценции – выявляются антитела IgG, IgM против вируса Эпштейна-Барр, вырабатывающиеся к EA и VCA;
антикомплемент-флюоресценция – находит антитела, которые вырабатываются к ВЭБ инфекции в ответ на присутствие антигенов EBNA, EA, VCA;
ИФА – иммуноферментный анализ.

Ранний антиген

Ранний антиген EA, который первым появляется после заражения, еще называют диффузным, так как он обнаруживается и в ядрах, и в цитоплазме зараженных В-лимфоцитов. Антигены, которые обнаруживаются только в цитоплазме В-лимфоцитов, называются цитоплазматическими.

К EA вырабатываются АТ на начальных этапах заражения. Антитела к D компоненту могут появиться еще на стадии инкубационного периода и не обнаруживаться никогда впоследствии.

АТ к R-компоненту EA начинают проявляться спустя 21 день после появления симптомов инфицирования, сохраняются в организме в течение года. Эти АТ выявляются при лимфоме Беркитта, аутоиммунных заболеваниях, спровоцированных ВЭБ, иммунодефиците.

После того, как больной переболеет инфекционным мононуклеозом, вирусная ВЭБ инфекция сохраняется в В-лимфоцитах. Это создает риск реактивации вирусов Эпштейн-Барр. В этом случае проводят анализ на присутствие АТ к диффузному раннему АГ.

Капсидный антиген

Важной характеристикой, подтверждающей заражение вирусом Эпштейн-Барр, служит обнаружение АТ IgG к капсидному антигену.

Антитела к капсидным антигенам вирусов Эпштейна-Барр (EBV) обнаруживаются в виде 2 основных классов иммуноглобулинов – anti — VCA IgG и IgM.

АТ против капсидного белка сохраняются в течение жизни. Иногда они могут быть обнаружены и на ранних этапах, но чаще наивысшая концентрация антител к капсидному антигену VCA IgG, а также раннему АГ наблюдается к 8 неделе с момента заражения вирусами Эпштейна Барр.

Положительный тест, который получают при проведении теста на IgG АТ (антитела) к капсидным белкам вируса Эпштейн Барр, значит, что в организме сформировался иммунитет, и это делает человека устойчивым в дальнейшем к VEB инфекции.

Положительный анализ обнаружения IgG антител к капсидному антигену в высоких титрах при заражении вирусом Эпштейна Барр указывает на хроническую инфекцию.
Отрицательный анализ на капсидные белки IgG не исключает острую фазу болезни, если тест проводился сразу после заражения.

До появления симптомов заражения в крови появляются АТ IgM к капсидному АГ. Расшифровкой факта присутствия антител IgM в сыворотке крови в анализах на вирусы Эпштейн Барра может быть самое начало инфекционного мононуклеоза или его острая фаза.

Высокая концентрация АТ IgM в крови к капсидному антигенному белку обнаруживается в первые 6 недель от заражения. Малые титры антител могут указывать на недавно перенесенное инфицирование.

Нуклеарный антиген

Антитела к вирусному нуклеарному антигену появляются на поздних этапах заражения. Положительный тест на присутствие АТ IgG против ядерного АГ (к нуклеарному антигену) EBNA вируса Эпштейна Барр указывает на стадию выздоровления.

Поиск присутствия антител IgG, которые вырабатываются к антигену NA (нуклеарному антигенному белку) вируса Эпштейна Барра, может давать положительный результат в течение многих лет после перенесенной болезни.

Положительный анализ на IgG антител к ядерному АГ, но отрицательный результат на присутствие IgM АТ к капсидному АГ вируса Эпштейна Барра означает, что в организме существует очаг инфекционного воспаления.

Серологические исследования в сыворотке крови на присутствие АТ против АГ вируса Эпштейна-Барра. Сокращение ИМ – инфекционный мононуклеоз, КН – карцинома носоглотки, ЛБ – лимфома Беркитта.

Состояние больного	Гетерофильные АТ	АТ IgG к капсидному АГ	АТ IgM к капсидному АГ	АТ к диффузному АГ	АТ против раннего АГ	АТ к ядерному АГ
ИМ	*	*	**	*	—	—
Выздоровление после ИМ	*	—	*	—	*	*
ИМ ранее	—	—	*	—	—	*
Реактивация ИМ	—	—	**	*	*	*
КН	—	—	***	**	*	*
ЛБ	—	—	***	**	*	*

ПЦР

Наиболее информативным способом диагностики у детей ВЭБ инфекции служит метод ПЦР. Этот способ заключается в выявлении вирусной ДНК в образцах слюны, сыворотки крови, мочи ребенка. Анализ на вирус Эпштейна Барра ребенок должен сдать натощак, не употреблять накануне жирной пищи.

Заражение инфекционным мононуклеозом при соблюдении правил проведения исследования обнаруживается в этом случае с высокой достоверностью.

Метод ПЦР-тестирования используется в качестве основного способа диагностики заражения вирусами инфекционного мононуклеоза новорожденных детей, а также у детей до 2 лет. Из-за незрелости детской иммунной системы анализ на присутствие вирусной ДНК в организме служит более надежным способом диагностики заболевания и определения различных стадий развития инфекции.

Особенную опасность представляют стертые формы ВЭБ инфекции, иногда протекающие у детей без проявления выраженных симптомов, остающихся нераспознанными. ПЦР в этом случае эффективно дополняет серологические методы исследования.